40歳からのブログ MSWの日常

40歳から始めたソーシャルワーカー備忘録。医療ソーシャルワーカーに必要な知識と医療ソーシャルワーカーの愚痴です。

[注:下咽頭の亜部位は以下の通りである:

- 披裂軟骨および披裂間ヒダの高さから輪状軟骨下縁まで拡がる咽頭食道接合部(すなわち、輪状後部)。
- 咽頭喉頭蓋ヒダから食道上端まで拡がり、外側は甲状軟骨を境界とし、内側は披裂喉頭蓋ヒダの表面、披裂軟骨および輪状軟骨を境界とする梨状陥凹。
- 喉頭蓋谷の底部から輪状披裂関節の高さまで拡がる咽頭後壁]

【所属リンパ節(N)】
・NX:所属リンパ節の評価が不可能

・N0:所属リンパ節に転移を認めない

・N1:同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cm以下

・N2:同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cmを超えるが6cm以下、または同側の多発リンパ節転移で最大径が6cm以下、または両側あるいは対側のリンパ節転移で最大径が6cm以下
 - N2a:同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cmを超えるが6cm以下
 - N2b:同側の多発リンパ節転移で最大径が6cm以下
 - N2c:両側あるいは対側リンパ節転移で最大径が6cm以下

・N3:最大径が6cmを超えるリンパ節転移

[注:臨床評価では、リンパ節腫瘤の実際の大きさを測定するが、介在軟組織を見込んでおく必要がある。ほとんどの直径3cmを超える腫瘤は、単独リンパ節ではなく、融合性リンパ節または頸部軟組織の腫瘍である。臨床的に陽性のリンパ節には、3つの病期がある:N1、N2、およびN3である。サブグループa、b、cの使用は、必須ではないが推奨している。正中リンパ節は同側リンパ節と考えられる]

【遠隔転移(M)】
・MX:遠隔転移の評価が不可能

・M0:遠隔転移を認めない

・M1:遠隔転移あり


ゆえに
T3N2bM0

<font size="2"> T3:最大径が4cmを超えるか、または片側喉頭の固定する腫瘍

 N2b:同側の多発リンパ節転移で最大径が6cm以下

 M0:遠隔転移を認めない
<strong></strong></font>

いちいち面倒だけどがんによって読み方は違ってくるけど

まずはこの意味不明暗号はこうやってとくようです。

胃瘻について

胃瘻(いろう)

経皮内視鏡的胃瘻造設術のこと。

 

PEG(ペグ)とは、内視鏡を使って「おなかに小さな口」

 

つくられたおなかの口を「胃瘻(胃ろう)」言い、また、取り付けられた器具を、「胃ろうカテーテル」といいます。(カテーテル=管、チューブ)

・口から食事のとれない方

・食べてもむせ込んで肺炎などを起こしやすい方に

直接胃に栄養を入れる栄養投与の方法。

 

PEGやPTEG(これは胃瘻ではないけどね)は栄養摂取のほか、腸閉塞が原因で行き場を失った消化液を排出する目的でも行われる。

 

 

チューブ型が主流らしい。

 

交換時期

バンパー式は4か月

バルーン式は1か月で

 

在宅でもできるけど、基本は大きな病院にいく。

胃を使う。

IVHに比べると。

経口摂取することもそのうち(嚥下訓練もできる)。

抜去も可能。

栄養剤(ツインラインとか)を薬局に取りにいくのは大変そうなので、訪問薬局に切り替えるようにするといいかも。

 

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ドレナージ(どれなーじ)

体内にたまった余計な水分や血液などを体外に抜く措置のことを指す。通常ドレナージは医療行為として感染症の原因物質をにより抜いたり、体液を抜く事による減圧を図る為に行われる。

なお、ドレナージには以下の種類がある。

・体位ドレナージ

体位ドレナージとは、肺の分泌物(痰など)を吐き出しやすくする為に、体を一定の角度に傾けるなどして、痰などを体外に出す措置のことを指す。

・脳室ドレナージ

主に、急性水頭症などの措置として行われる。頭蓋骨に穴を開けて脳室に細い管を挿入し余分な脳脊髄液を体外に排出する措置。

・リンパドレナージ

リンパドレナージとは、むくみや浮腫など原因となるリンパ液の流れを良くする為に行うドレナージであり、主にマッサージなどによって行われる。どちらかというと美容的な側面が強い。

※上記はドレナージによる措置の一部。

 

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算定はどうなるか・・・。

 

 

 

医療事務の勉強をせねば・・・と本気で頭を痛める毎日。

 

 

 

【胃瘻についての個人的意見】

命に何の危険性もないのであれば、つけてしまっていいと思う。

いかんせん、いまどきの医師は大きな病院の医師でさえ、父権主義な医師も多いし、ちゃんと説明しない場合、こういったものが普及しないんじゃないかなあって思う。

あと、遺言状じゃないけど、自分が認知症になって胃ろうをつけなければならないってなったとき、どうするかとかそういったことをあらかじめ決めておけばいいんじゃないかと思う。

私なら、家族がいいというなら、つけてしまう気がする。それで生活が楽しくなったり、介護負担が減るのであれば、大歓迎。

もっと知られていいと思います。

在宅成分栄養経管栄養法指導管理料について

在宅成分栄養経管栄養法

指導管理料(月1回) 2,500点

在宅成分栄養経管栄養法用

栄養管セット加算(月1回) 2,000点

注入ポンプ加算(月1回) 1,000点

 

 

対象の薬剤として使用できるものは4種類しかないということです。

その薬剤はエレンタールエレンタールP(小児)、エンテルード、ツインラインです。

 

これでないと算定ができない。

たまに、これ以外の薬剤があるので、退院時に要注意。

 

在宅成分栄養経管栄養法指導管理料や在宅成分栄養経管栄養法用

栄養管セット加算は算定ができず診療所は45000円の減収らしいけど、私には関係ない。

ただ、医事課には何も伝えないでいいってことかしら。

 

 

栄養管セット(経鼻カテーテル、経消化瘻カテーテルディスポーザブル注射器、

低残渣濃厚流動食用バック、ボトル、延長チューブなど)を出すと診療所の持ち出し。算定の調整は必須。

 

注入ポンプ加算ですが、点数上は算定可能。

 

 

実際、退院日に初診に伺い、その日の内に胃瘻増設の為に再入院というケースもあり。

 

また流動食として鼻腔栄養で行ったものは在宅寝たきり患者

処置指導管理料(1,050点/月)で算定することになっておりますが、

在宅患者さんの場合、実際には在宅時医学総合管理料を算定しているので、

在宅寝たきり患者処置指導管理料の算定は出来ません。

 

在宅時医学総合管理料と在宅寝たきり患者処置指導管理料の併算定は禁止。

どっちでもいい気がするけど、これがくせもの。

 

唯一算定が可能な条件としては初診月で、在宅時医学総合管理料の条件である訪問回数が

満たない場合のみ算定が可能。

 

 

在宅医療の診療所の立場から病院へ望む経管栄養の患者さんの場合の理想は

退院前に

 

①胃瘻を増設

 

②そして患者さん及び家族にその必要性をちゃんと説明して納得してもらう

 

③在宅医療の診療所で保険が算定できる薬剤で1~2週間慣らしてもらい

下痢が治まってから退院

 

④退院時に1回交換分の栄養管セットを患者さんに持たせて退院してもらう。

 

というのが理想です。

 

ってか、医事課に修行にいきたい・・・涙。

訪問リハビリ

訪問リハビリ

 

医師の指示が必要。

 

 

医療保険・・・在宅訪問リハビリテーション指導管理料

 

介護保険の利用限度を圧迫しないから、介護保険でほかのサービスをうけたいという場合はこっちがいいんでしょうか。

 

 

介護保険・・・訪問リハビリテーション

 

ケアマネが中心としたチーム体制を作りやすい

 

 

 

提供できる事業所

 

医療機関

 

老人保健施設

 

訪問看護ステーション

 

 

他のサービスですでに介護保険をつかっていないか

疾患は何をもっているか

 

 

 

特例:

病院退院2か月は介護保険と併用して医療保険でリハができる。

 

 

これはコツコツとしあげていきましょう・・・。

 

 

 

 

 

 

うちは、基本、院内でしかリハはやらないと言っていたからいいんだろうけども。

だから、介護保険でしか扱ってない。医療保険でしたいという場合は無理。そういった場合は訪看さんでお願いします。

 

 

 

いったい何屋だ・・・・。

死亡診断書

在宅における死亡診断について

 

よくわからないこと(だからこそメモ)が多いのだけど、

うちのシステムに転帰入力がある。

看取りなし

看取りあり

まぁどっちかしかないんだけど、どっちがどっちだかよくわからない。

 

さて、そんな中

医師法をみてみる。

 

医師法

第二十条 医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わないで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又は自ら検案をしないで検案書を交付してはならない。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内に死亡した場合に交付する死亡診断書については、この限りでない。  

 

  〇医師法第二十条但書に関する件  

                  (昭和二四年四月一四日 医発第三八五号)  

                  (各都道府県知事あて厚生省医務局長通知)  

 標記の件に関し若干誤解の向きもあるようであるが、左記の通り解すべきものであるので、御諒承の上貴管内の医師に対し周知徹底方特に御配意願いたい。  

 

      記  

1 死亡診断書は、診療中の患者が死亡した場合に交付されるものであるから、苟しくもその者が診療中の患者であった場合は、死亡の際に立ち会っていなかった場合でもこれを交付することができる。但し、この場合においては法第二十条の本文の規定により、原則として死亡後改めて診察をしなければならない。  

  法第二十条但書は、右の原則に対する例外として、診療中の患者が受診後二四時間以内に死亡した場合に限り、改めて死後診察しなくても死亡診断書を交付し得ることを認めたものである。  

2 診療中の患者であっても、それが他の全然別個の原因例えば交通事故等により死亡した場合は、死体検案書を交付すべきである。  

3 死体検案書は、診療中の患者以外の者が死亡した場合に、死後その死体を検案して交付されるものである。

 

 

 

というか、この「但し~この限りでない」

 

私はこのくだりは全くもって好きじゃない。その~限りでないというあたりが抜け道だったりするんだろうけど、わかりづらいです。

 

在宅の場合、ナースコールないし、看取りの時間前に24時間以内に診察をしてないと死亡診断書がかけない。

と教わった気が・・・。でも、これをみると「その限りではない」ようだ。

 

法律の箇条書きかマインドマップ化をお願いしたい・・・。

まあいいとして、この解釈をめぐって60年ぶりに通知がなされということに驚きを感じる。おそいよ・・・。

 

さて、

ということは

 

厚生労働省医政局

2012年8月31日、各都道府県医務主管部(局)長宛

医師法第20条ただし書の適切な運用について」

医師が死亡の際に立ち会っておらず、生前の診察後24時間を経過した場合でも、死亡後に診察を行い、生前に診療していた疾病に関連すると判断できる場合は死亡診断書を交付できることを改めて周知した。

これは、医師の診察を受けてから24時間を超えて死亡した場合に、「当該医師が死亡診断書を書くことができない」「警察に届けなければならない」という誤った解釈で、自宅等での看取りが適切に行われていないケースが生じている状況を踏まえ、周知の徹底をはかるために行ったもの。

 

ということは

・24時間以内に亡くなっていれば、診断書はかける

(逆にいうと24時間以内になくなった場合は死後の診察しないでもいいよということ。周りに聞けばいいということ?)

・24時間以後であっても、死亡後に診察を行って、生前に診察していた疾病に関連できると判断した場合は診断書がかける

 

ということでいいでしょうか。

 

主治医であっても、診断書をかけない場合というのがもちろん存在している。

 

http://www.hi-ho.ne.jp/okajimamic/m411.htm

http://www.ajha.or.jp/admininfo/pdf/2012/120903_1.pdf

 

誰に聞けばいいのやら。たぶん上司に聞けばいいと思うけど、忙しいのが目に見えてわかるから、怖くてきけない・・・。

誰か正しい知識をお持ちの方教えてください。ヤフー知恵袋できこうかな。

 

現時点では、

・24時間以内に亡くなっていれば、診断書はかける

(逆にいうと24時間以内になくなった場合は死後の診察しないでもいいよということ。周りに聞けばいいということ?)

・24時間以後であっても、死亡後に診察を行って、生前に診察していた疾病に関連できると判断した場合は診断書がかける

という見解で・・・。

 

朝からこんなことで悩む私。。。。。

 

 

あ、うちのシステムの転帰はどうなるんだろ・・・。ここは法律は関係ない。むしろうちの会社の法律だよね。頼むから、マニュアル化してもらいたいです。

 

 

 

追記

うちの場合は

ざっくりと

24時間以内にうちが診察してるかしてないかでシステム内のチェックはいいそうです。

算定についてまでは医事課がいるから考えなくてもいいそうです。

 

そっか、算定というものがあるのか。

結局、なぞは深まるばかり・・・。

 

 

そこまでは上司教えてくれなった・・・。ケチ(ボソ・・・

 

 

 

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追記

 

【 死亡診断書のまとめ? 】

1.診療継続中の患者で診療している疾患が死因であれば、死亡診断書を発行すること

2.24時間以内に診察を行っていたら、死亡を確認しないで死亡診断書を発行することが可能

3.死体検案書は死因が診療継続中の疾患でない場合に発行されること

4.所轄警察に届けるのは、死体を検案して異常が認めれる場合であること

 

医療要否意見書

なんど、書いてるのー!!!ということですが・・・・。

 

 

 

さて、医療要否意見書について

 

 

ココ

 

■医療支援給付のための医療を担当する機関は、生活保護同様指定を受けることと

されています。

 

なのでうちは、指定をうけているんだね・・・。了解<独り言。

 

わからなくなったらまず、上をひらく。たいてい書いてある。

 

レセプトについてはまた今度<理由:わかんないから。より混乱しちゃう・・・。

 

 

入院で一回につき一枚。

半年に一枚。

どっちにしても半年に一枚(最長)。

 

 

地区によって書式は違うみたい。

○○区はみせたけど、なかなか・・・。

 

うちの先生は傷病名までしっかり書いてくれている。

 

あたりまえだけど。

でも、傷病名、「廃用症候群」だけだとダメみたいです。

 

廃用症候群による・・・なんたらかんたら・・・と書いてもらいたいところ。

 

 

マッサージとかを受けた場合なども医師の意見書が必要。

 

 

 

先生に書いてもらいたいものは

「ファイルにはさんでください」

というしかない・・・。

 

 

 

生活保護についてももっと勉強してってこと。

覚えるべき書類の正式名称を覚えたいし

 

できることなら、教えてもらいたい・・・リストでいただけないだろうか。

 

 

ふぅ・・・・。

 

一つずつ覚えていきましょう。